В Совет ЛАС
факс: (495) 334-47-80

Заявление

Ознакомившись с Уставом Лазерной ассоциации и Решениями съездов Ассоциации, прошу принять меня в Лазерную ассоциацию в качестве индивидуального члена. Квитанцию об оплате годового взноса прилагаю.

(подпись)

Дата

АНКЕТА
индивидуального члена Лазерной ассоциации

Фамилия, имя, отчество:
Место работы:
Должность:
Адрес для переписки:
Телефон
, Факс, Эл.почта:
Ученая степень Ученое звание:
Год рождения:
Какой ВУЗ закончил:
Область "лазерной" специализации:
Профессиональный опыт:

[] исследователь [] разработчик приборов:

[] организатор пр-ва [] разработчик технологий, методик

[] врач [] пользователь ЛТ [] другое (укажите что)

Дополнительная информация: (членство в научных Советах, редколлегиях, профессиональных объединениях, количество публикаций и др.) (не более 6 строк).